Een goede transitieplanning kan niet zonder coördinatie. Het is belangrijk het proces van overdracht naar de zorg voor volwassenen soepel te laten verlopen en te zorgen voor optimale afstemming. Om de coördinatie te verbeteren kan gedacht worden aan bijvoorbeeld een transitiecoördinator.

Mogelijke indicatoren voor goede Coördinatie zijn:

  • aanwezigheid van transitiecoördinator aan beide zijden van de transitie
  • toegankelijkheid en tevredenheid over rol van transitiecoördinator
  • aanwezigheid van geschoold personeel in werken met adolescenten
  • aanbod in bijscholing
  • oordeel van jongere / ouders over coördinatie van zorg

Tools die bij het thema Coördinatie horen zijn:

Individueel Transitieplan

ik-picto-180zorg-picto-142relaties-picto-142studie-picto-142werk-picto-142wonen-picto-142vervoer-picto-142vrije-tijd-picto-142sport-picto-142ouders_geel-grijs-142

Het Individueel Transitieplan (ITP) is een actieplan in de vorm van een formulier over zelfmanagement en zelfredzaamheid dat door jongeren en ouders wordt ingevuld. Het ingevulde formulier wordt door zorgverleners vaak als leidraad gebruikt om verschillende onderwerpen, zoals het stimuleren van zelfstandigheid van jongeren in de zorg en in het dagelijks leven, aan bod te laten komen tijdens het consult. Ook kunnen door middel van het ITP doelen gesteld worden en afspraken gemaakt worden om de overgang zo soepel mogelijk te laten verlopen. Het ITP is een generiek instrument, wat inhoudt dat het geschikt is verschillende aandoeningen. Het kan echter ook op ziektespecifieke onderwerpen aangepast worden. Het doel is om de autonomie en eigen regie van jongeren te vergroten en zorg op maat te bieden in de transitievoorbereiding.

Tool Individueel Transitieplan

Zie voor meer informatie ook:

Checklist Individueel Transitieplan

De Checklist ITP is een instrument waarmee de zorgverleners in het eigen dossier kan bijhouden welke onderwerpen uit het Individueel Transitie Plan (ITP) zijn besproken en welke afspraken er zijn gemaakt

Tool Checklist voor in ITP

Zie voor meer informatie ook:

Ready Steady GO

ik-picto-180zorg-picto-142relaties-picto-142studie-picto-142werk-picto-142wonen-picto-142vervoer-picto-142vrije-tijd-picto-142sport-picto-142ouders_geel-grijs-142

Het RSG-programma is een nieuw, generiek transitieprogramma dat ingezet kan worden op iedere willekeurige polikliniek. Het programma is ontwikkeld in Engeland;  de Nederlandse voorloper hiervan was het Individueel Transitieplan (ITP).

Het RSG-programma begint met het uitreiken van een informatiefolder, daarna worden voor de transfer drie lijsten na elkaar behandeld (Ready, Steady, Go). Na de overstap kan er verder worden gewerkt met de lijst Hello. Het RSG-programma is gericht op het empoweren van jongeren tijdens hun medische behandeling. Het is een actieplan voor het bevorderen van zelfmanagement en zelfredzaamheid. Er worden, samen met de jongere en de ouders, doelen bepaald en afspraken gemaakt. Op die manier worden de jongeren en hun ouders al heel vroeg aan het denken gezet over de volwassenenzorg en het transitieproces, waar ze in de nabije toekomst mee te maken gaan krijgen. Ook kan de voortgang van de jongere op het gebied van zelfstandigheid worden gemonitord.

Tool Ready Steady GO

Zie voor meer informatie ook

Jongeren alleen in de spreekkamer

ik-picto-180zorg-picto-142relaties-picto-142vrije-tijd-picto-142ouders_geel-grijs-142

Het doel van de tool Jongeren alleen in de spreekkamer is (het gevoel van) zelfredzaamheid van jongeren te vergroten door ze alleen – zonder aanwezigheid van een ouder – in de spreekkamer te ontvangen. Daarnaast heeft deze tool als doelstelling onderwerpen die in aanwezigheid van een ouder niet goed bespreekbaar zijn (zoals roken, drugs- en alcoholgebruik, seksualiteit) in de spreekkamer aan bod te laten komen. De aanpak is eenvoudig te implementeren, maar kan van groot belang zijn in het transitieproces van een jongere.

Tool Jongeren alleen in de spreekkamer

Gezamenlijke besluitvorming

Op de website van Kennisplein Chronische Zorg – Zelfmanagement is informatie beschikbaar over gezamenlijke besluitvorming, waarbij zorgverlener en patiënt samen kiezen voor de zorg en behandeling. Dit leidt tot beter geïnformeerde patiënten, meer vertrouwen in en tevredenheid over de behandeling, en meer therapietrouw. Gezamenlijke besluitvorming vraagt van zorgverleners een meedenkende en coachende stijl van communiceren. Lees hier hoe je in negen stappen tot gezamenlijke besluitvorming komt.

Transitiecoördinator

zorg-picto-142

Een transitiecoördinator coördineert het transitieproces van jongeren met een chronische aandoening. De transitiecoördinator is een centraal aanspreekpunt voor jongeren, ouders en zorgverleners, biedt inhoudelijke ondersteuning en zorgt voor een soepel verloop van het logistieke proces. Zij begeleidt, verbindt en coördineert elementen van de transitie, zowel voor, tijdens en eventueel ook na de transitie naar de volwassenenzorg.

Tool Transitiecoördinator

Transitiepoli

zorg-picto-142

Op de transitiepoli worden jongeren gezamenlijk behandeld door zorgverleners van zowel de kinderkant als de volwassenenkant. Het doel hiervan is om de overgang vloeiender te laten verlopen, uitval na de transfer te voorkomen en jongeren optimaal te begeleiden tijdens de transitie (coördinatie en continuïteit van zorg). De transitiepoli is een structurele activiteit waar zorgverleners van de kinderkant en van de volwassenenkant de jongeren gedurende minimaal één jaar tenminste twee keer gezamenlijke zorg bieden. We maken onderscheid tussen de transitiepoli in het ziekenhuis (Transitiepolikliniek) en in het revalidatiecentrum (Polikliniek jongvolwassenen).

Tool Transitiepoli (ziekenhuis)

Polikliniek Jongvolwassenen (revalidatie)

ik-picto-180zorg-picto-142relaties-picto-142studie-picto-142werk-picto-142wonen-picto-142vervoer-picto-142vrije-tijd-picto-142sport-picto-142ouders_geel-grijs-142

Jongeren in de leeftijd van 15-25 jaar worden op de polikliniek jongvolwassenen behandeld door zorgverleners van zowel kinderkant als volwassenenkant om hun zelfstandigheid, zelfmanagement en participatie te vergroten, om uitval na de transfer te voorkomen en hen optimaal te begeleiden tijdens de transitie (coördinatie en continuïteit van zorg).

Tool Polikliniek Jongvolwassenen (revalidatie)

Transitieprotocol

zorg-picto-142

Het doel van een transitieprotocol is het meetbaar verbeteren van de kwaliteit van de zorgverlening aan jongeren met chronische aandoeningen en hun ouders in de transitiefase. Dit wordt gedaan door professionele werkwijzen, taken en verantwoordelijkheden te structureren en vast te leggen. Het transitieprotocol beschrijft de procedures en criteria voor: de voorbereiding op transfer, de wijze van overdracht, de situatie na transfer van kinderzorg naar volwassenenzorg en de evaluatie van de transitie.

Tool Transitieprotocol

Meer weten? Bekijk een aantal voorbeelden
Voorbeelden Nederlandse en internationale Transitieprotocollen

Gezamenlijk beleid

zorg-picto-142

Deze tool beschrijft hoe een gezamenlijke visie op de behandeling en de werkwijzen in de patiëntenzorg aan jongeren (12-25 jaar) bij kinderzorg en volwassenenzorg ontwikkeld kan worden. Dit kan door regelmatige bijeenkomsten te organiseren met (multidisciplinaire) behandelteams, met deelnemers uit zowel kinderzorg als volwassenenzorg. Het is belangrijk dat zij deze visie op de behandeling van patiënten en op hun eigen werkwijze schriftelijk vastleggen in bijvoorbeeld een transitieprotocol. Een gemeenschappelijk beleid beschrijft bijvoorbeeld dat wijzigingen vloeiend behoren te verlopen doordat behandelingen en werkwijzen onderling zijn afgestemd.

Tool Gezamenlijk Beleid

Transitie MDO

Het structureel overleg, ook wel het transitie multidisciplinair overleg (MDO) genoemd, bevordert kennisuitwisseling en afstemming over de behandeling van jongeren in de transitiefase. Hierbij zijn zorgverleners van de kinderzorg en de volwassenenzorg betrokken. Er vindt met regelmaat een bespreking plaats over de patiënten die (binnenkort) overgaan naar de volwassenenzorg en over patiënten die onlangs de overstap naar de volwassenenzorg hebben gemaakt.

Tool Transitie MDO

Tien stappenplan
zorg-picto-142

Dit Tien Stappenplan geeft richting aan het verbeterproces van transitiezorg en helpt behandelteams om aan de slag te gaan met transitie. Aan de hand van tien stappen wordt bovendien de inhoud van de Transitie Toolkit verkend. De tien stappen zijn:

  1. Stel een multidisciplinair projectteamsamen
  2. Bepaal de huidige en gewenste situatie
  3. Werk aan een gemeenschappelijke visie over zorg in de transitiefase
  4. Selecteer passende interventies uit de Transitie Toolkit
  5. Stel doelen op aan de hand van het raamwerk en maak een plan van aanpak
  6. Maak bewuste keuzes en probeer interventies op kleine schaal uit
  7. Maak een meetplan en stel simpele indicatoren vast om de voortgang te monitoren
  8. Evalueer na een periode van ongeveer één tot anderhalf jaar door de zelfdiagnose te herhalen
  9. Maak een plan voor communicatie over het transitieproject binnen en buiten de organisatie
  10. Maak een plan voor borging om in de organisatie de transitiezorg te verankeren in de dagelijkse routines

Tool Tien stappenplan aan de slag met transitie