Toekomstgericht

Toekomstgericht 2017-07-12T13:46:48+00:00

Wanneer een behandelteam kiest voor een toekomstgerichte en planmatige aanpak betekent dit, vanuit het individueel perspectief, dat de jongeren en hun ouders vroeg geïnformeerd moeten worden over de transitie, zodat ze er aan kunnen wennen en er naar toe kunnen werken. Op collectief niveau betekent dat het belangrijk is dat de transitie als een proces wordt gezien. Belangrijk daarbij is planmatig te werken door middel van een stappenplan en vast te stellen wat de concrete behandeldoelen zijn.

Mogelijke indicatoren voor een toekomstgerichte en planmatige aanpak zijn:

  • aanwezigheid van een generiek stappenplan voor zelfmanagement / zelfredzaamheid dat ziekte specifiek is uitgewerkt
  • aantal jongeren bij wie gebruik wordt gemaakt van checklists / ‘assessments of readiness’
  • aantal jongeren dat flexibel overstapt (in tegenstelling tot allemaal op vaste leeftijd)
  • leeftijd waarop transitie voor het eerst besproken wordt met ouders / jongere
  • oordeel van jongere / ouders over mate van planning en flexibiliteit

Tools bij het thema Toekomstgericht zijn:

Individueel Transitieplan

ik-picto-180zorg-picto-142relaties-picto-142studie-picto-142werk-picto-142wonen-picto-142vervoer-picto-142vrije-tijd-picto-142sport-picto-142ouders_geel-grijs-142

Het Individueel Transitieplan (ITP) is een actieplan in de vorm van een formulier over zelfmanagement en zelfredzaamheid dat door jongeren en ouders wordt ingevuld. Het ingevulde formulier wordt door zorgverleners vaak als leidraad gebruikt om verschillende onderwerpen, zoals het stimuleren van zelfstandigheid van jongeren in de zorg en in het dagelijks leven, aan bod te laten komen tijdens het consult. Ook kunnen door middel van het ITP doelen gesteld worden en afspraken gemaakt worden om de overgang zo soepel mogelijk te laten verlopen. Het ITP is een generiek instrument, wat inhoudt dat het geschikt is verschillende aandoeningen. Het kan echter ook op ziektespecifieke onderwerpen aangepast worden. Het doel is om de autonomie en eigen regie van jongeren te vergroten en zorg op maat te bieden in de transitievoorbereiding.

Tool Individueel transitieplan

Zie voor meer informatie ook:

Checklist Individueel Transitieplan

De Checklist ITP is een instrument waarmee de zorgverleners in het eigen dossier kan bijhouden welke onderwerpen uit het Individueel Transitie Plan (ITP) zijn besproken en welke afspraken er zijn gemaakt

Tool Checklist voor in ITP

Zie voor meer informatie ook:

Ready Steady GO

ik-picto-180zorg-picto-142relaties-picto-142studie-picto-142werk-picto-142wonen-picto-142vervoer-picto-142vrije-tijd-picto-142sport-picto-142ouders_geel-grijs-142

Het RSG-programma is een nieuw, generiek transitieprogramma dat ingezet kan worden op iedere willekeurige polikliniek. Het programma is ontwikkeld in Engeland;  de Nederlandse voorloper hiervan was het Individueel Transitieplan (ITP).

Het RSG-programma begint met het uitreiken van een informatiefolder, daarna worden voor de transfer drie lijsten een voor een behandeld (Ready, Steady, Go). Na de overstap kan er verder worden gewerkt met de lijst Hello. Het RSG-programma is gericht op het empoweren van jongeren tijdens hun medische behandeling. Het is een actieplan voor het bevorderen van zelfmanagement en zelfredzaamheid. Er worden, samen met de jongere en de ouders, doelen bepaald en afspraken gemaakt. Op die manier worden de jongeren en hun ouders al heel vroeg aan het denken gezet over de volwassenenzorg en het transitieproces, waar ze in de nabije toekomst mee te maken gaan krijgen. Ook kan de voortgang van de jongere op het gebied van zelfstandigheid worden gemonitord.

Tool Ready Steady GO

Zie voor de voorlopige Nederlandse versies ook:

Gezamenlijk beleid

zorg-picto-142

Deze tool beschrijft hoe een gezamenlijke visie op de behandeling en de werkwijzen in de patiëntenzorg aan jongeren (12-25 jaar) bij kinderzorg en volwassenenzorg ontwikkeld kan worden. Dit kan door regelmatige bijeenkomsten te organiseren met (multidisciplinaire) behandelteams, met deelnemers uit zowel kinderzorg als volwassenenzorg. Het is belangrijk dat zij deze visie op de behandeling van patiënten en op hun eigen werkwijze schriftelijk vastleggen in bijvoorbeeld een transitieprotocol. Een gemeenschappelijk beleid beschrijft bijvoorbeeld dat wijzigingen vloeiend behoren te verlopen doordat behandelingen en werkwijzen onderling zijn afgestemd.

Tool Gezamenlijk Beleid

Transitie MDO

Het structureel overleg, ook wel het transitie multidisciplinair overleg (MDO) genoemd, bevordert kennisuitwisseling en afstemming over de behandeling van jongeren in de transitiefase. Hierbij zijn zorgverleners van de kinderzorg en de volwassenenzorg betrokken. Er vindt met regelmaat een bespreking plaats over de patiënten die (binnenkort) overgaan naar de volwassenenzorg en over patiënten die onlangs de overstap naar de volwassenenzorg hebben gemaakt.

Tool Transitie MDO

Jongeren alleen in de spreekkamer

ik-picto-180zorg-picto-142relaties-picto-142vrije-tijd-picto-142ouders_geel-grijs-142

Het doel van de tool Jongeren alleen in de spreekkamer is (het gevoel van) zelfredzaamheid van jongeren te vergroten door ze alleen – zonder aanwezigheid van een ouder – in de spreekkamer te ontvangen. Daarnaast heeft deze tool als doelstelling onderwerpen die in aanwezigheid van een ouder niet goed bespreekbaar zijn (zoals roken, drugs- en alcoholgebruik, seksualiteit) in de spreekkamer aan bod te laten komen. De aanpak is eenvoudig te implementeren, maar kan van groot belang zijn in het transitieproces van een jongere.

Tool Jongeren alleen in de spreekkamer

Gezamenlijke besluitvorming

Op de website van Kennisplein Chronische Zorg – Zelfmanagement is informatie beschikbaar over gezamenlijke besluitvorming, waarbij zorgverlener en patiënt samen kiezen voor de zorg en behandeling. Dit leidt tot beter geïnformeerde patiënten, meer vertrouwen in en tevredenheid over de behandeling, en meer therapietrouw. Gezamenlijke besluitvorming vraagt van zorgverleners een meedenkende en coachende stijl van communiceren. Lees hier hoe je in negen stappen tot gezamenlijke besluitvorming komt.

Groei-wijzer

ik-picto-180zorg-picto-142relaties-picto-142studie-picto-142werk-picto-142wonen-picto-142vervoer-picto-142vrije-tijd-picto-142sport-picto-142ouders_geel-grijs-142

De Groei-wijzer is een zelfmanagement planningsinstrument voor jongeren en hun ouders. Het helpt hen te ontdekken hoe de jongeren zelfstandiger kunnen worden en daarvoor concrete plannen kunnen maken. Jongeren en ouders gaan dit zelf na op negen participatiedomeinen: Ik, Zorg, Relaties, Studie, Werk, Wonen, Vervoer, Vrije tijd en Sport. De Groei-wijzer gaat uit van drie fasen (7-11 jaar, 12-16 jaar en 17 jaar en ouder).

De Groei-wijzer is vergelijkbaar met het Individueel Transitie Plan (ITP). Beide tools hebben bieden jongeren en ouders ondersteuning bij het stapsgewijs ontwikkelen van meer zelfstandigheid en zelfredzaamheid. Een verschil is dat de Groei-wijzer nog meer aandacht besteedt aan de negen participatieschema’s dan het Basis ITP. Inmiddels is er ook een aangepaste versie van de Groei-wijzer ontwikkeld voor gebruik door jongeren met chronische nierziekten en hun ouders. In de toekomst zullen nog meer aangepaste versies volgen, onder andere voor cystic fibrosis en reuma gemaakt.

Tool Groei-wijzer

Transitiepoli

zorg-picto-142

Op de transitiepoli worden jongeren gezamenlijk behandeld door zorgverleners van zowel de kinderkant als de volwassenenkant. Het doel hiervan is om de overgang vloeiender te laten verlopen, uitval na de transfer te voorkomen en jongeren optimaal te begeleiden tijdens de transitie (coördinatie en continuïteit van zorg). De transitiepoli is een structurele activiteit waar zorgverleners van de kinderkant en van de volwassenenkant de jongeren gedurende minimaal één jaar tenminste twee keer gezamenlijke zorg bieden. We maken onderscheid tussen de transitiepoli in het ziekenhuis (Transitiepolikliniek) en in het revalidatiecentrum (Polikliniek jongvolwassenen).

Tool Transitiepoli (ziekenhuis)

Polikliniek Jongvolwassenen (revalidatie)

ik-picto-180zorg-picto-142relaties-picto-142studie-picto-142werk-picto-142wonen-picto-142vervoer-picto-142vrije-tijd-picto-142sport-picto-142ouders_geel-grijs-142

Jongeren in de leeftijd van 15-25 jaar worden op de polikliniek jongvolwassenen behandeld door zorgverleners van zowel kinderkant als volwassenenkant om hun zelfstandigheid, zelfmanagement en participatie te vergroten, om uitval na de transfer te voorkomen en hen optimaal te begeleiden tijdens de transitie (coördinatie en continuïteit van zorg).

Tool Polikliniek Jongvolwassenen (revalidatie)

Checklists psychosociale aspecten

ik-picto-180zorg-picto-142relaties-picto-142studie-picto-142werk-picto-142wonen-picto-142vervoer-picto-142vrije-tijd-picto-142sport-picto-142ouders_geel-grijs-142

Er zijn verschillende checklists met betrekking tot psychosociale aspecten die gebruikt kunnen worden voor jongeren in de transitiefase. Hieronder zijn de checklists terug te vinden.

HEADS Screening
Het doel van de HEADS Screening is om tijdens het consult psychosociale risicofactoren bij jongeren te identificeren en om het gesprek over gevoelige onderwerpen op een ‘veilige’ wijze te kunnen voeren.

Tool Heads Screening

Zie ook: Thema’s HEADS screening

Lastmeter
De Lastmeter heeft als doel de psychosociale zorgbehoeften van jongeren en hun ouders te signaleren. Daarnaast is de Lastmeter een screeningsinstrument om psychosociale belasting bij jongeren vast te stellen en om de behoefte aan ondersteuning te peilen. Professionals kunnen kiezen voor toepassing van de Lastmeter óf het Kwaliteit van Leven in de spreekkamer instrument.

Tool Lastmeter

Zie ook de officiële Nederlandse lastmeter.

Last Thermometer voor Ouders (LTO)
De Last Thermometer voor Ouders (LTO) heeft als doel op een snelle en efficiënte manier te screenen of ouders van kinderen met een chronische aandoening ondersteuning en hulp nodig hebben of zouden willen. Naast een screeningsinstrument vormt de LTO een communicatie hulpmiddel ten aanzien van psychosociale aspecten. De LTO is gebaseerd op de Lastmeter.

Tool Last Thermometer voor Ouders (LTO)

Rotterdams Transitieprofiel
Het Rotterdams Transitieprofiel is een scoringsinstrument voor zorgverleners. Het is een instrument waarmee zorgverleners kunnen inschatten in welke fase van de transitie naar volwassenheid, zelfstandigheid en maatschappelijke participatie de jongere verkeert. Ook kan het instrument gebruikt worden om te bepalen hoe de gehele patiëntenpopulatie er voor staat op verschillende domeinen in de transitie naar volwassenheid: van ‘geheel afhankelijk van ouders/verzorgers’ tot en met ‘vervult een volwassen rol’.

Tool Rotterdams transitieprofiel

Zevensprong naar zelfstandigheid

ik-picto-180zorg-picto-142relaties-picto-142studie-picto-142vrije-tijd-picto-142sport-picto-142ouders_geel-grijs-142

De Zevensprong naar zelfstandigheid biedt jongeren met een beperking en hun ouders handige tips en links die de participatie in de samenleving stimuleren. De tool kan een inspiratiebron zijn voor professionals die jongeren en hun ouders ondersteuning biedt om stapsgewijs zo zelfstandig mogelijk te worden en verantwoordelijkheid leert te nemen.

Tool Zevensprong naar zelfstandigheid

Jaargesprek

ik-picto-180zorg-picto-142relaties-picto-142studie-picto-142werk-picto-142wonen-picto-142vervoer-picto-142vrije-tijd-picto-142sport-picto-142ouders_geel-grijs-142

Het jaargesprek bereidt ouders en jongeren met een chronische aandoening in de leeftijd tot 19 jaar stapsgewijs voor op de transitie. Dit wordt gedaan door – naast de reguliere consulten – één keer per jaar een uitgebreider gesprek te organiseren. Bij dit gesprek zijn meerdere disciplines aanwezig en worden ook meerdere instrumenten ingezet en metingen verricht. Bijvoorbeeld: het Individueel Transitie Plan (ITP) wordt geïntroduceerd of besproken. Op die manier kan er uitgebreider gesproken worden over de medische situatie, de gevolgen en mogelijkheden hiervan voor de toekomst en thema’s die in het leven van de jongere en het gezin een rol spelen. In combinatie met andere tools, zoals Consultvoorbereiding, leren jongeren te bespreken wat voor hen belangrijk is en om meer regie te nemen.

Tool Jaargesprek