Doel

Houvast beiden aan behandelteams die aan de slag willen om de transitie van jongeren duurzaam te verbeteren.

Doelgroep

Behandelteams en transitiecoördinatoren in ziekenhuizen, revalidatiecentra en andere instellingen die met transities van jongeren met chronische aandoeningen te maken hebben.

Ontwikkelaars

In het Actieprogramma Op Eigen Benen Vooruit! (2008 – 2012) hebben 30 teams zich ingezet om transitiezorg te verbeteren. Acht revalidatieteams en 22 teams in het ziekenhuis. Elk team kon tijdens het actieprogramma gebruik maken van een adviseur. Gedurende het programma zijn veel instrumenten en werkwijzen uitgeprobeerd en is ervaring opgedaan met de aanpak van het verbeteren van de transitiezorg. Deze aanpak is als handreiking gebundeld in dit stappenplan, zodat ook zonder actieve begeleiding vanuit het actieprogramma teams wegwijs kunnen worden in het vormgeven of verbeteren van transitiezorg.

Beschrijving

Het Tien stappenplan geeft richting aan het verbeterproces van transitiezorg. De volgende vragen staan hierbij centraal: Waar staan we nu? Wat is onze visie op transitie? Welke doelen stellen we? Welke interventies zijn mogelijk? Welke keuzes maken we? Hoe monitoren we de voortgang van het verbeterproces? Hoe communiceren en borgen we de verandering?

Het stappenplan verwijst naar verschillende beschikbare andere tools uit de Transitie toolkit.

Stap 1: Stel een multidisciplinair projectteam (transitieteam) samen

Om het transitieproces te verbeteren is afstemming en samenwerking tussen het kinderteam en de volwassenzorg nodig. In de revalidatiesetting komen hier de school en het verblijf (wonen) bij. Vaak wordt het initiatief om de overdracht beter te gaan regelen genomen door één van de teams. Met de volgende zaken kan rekening gehouden worden bij het samenstellen van een projectteam:

  • Stel het team samen met mensen die graag met het thema aan de slag willen
  • Wanneer het kinderteam initiatiefnemer is: Betrek bij voorkeur ook een teamlid uit de volwassenzorg. Uiteraard geldt dat ook vise versa.
  • Maak het team niet te groot (maximaal 6 personen)
  • Werk van het begin af aan aan de randvoorwaarden en aan het draagvlak, door managers te informeren en te betrekken
  • Door geboekte resultaten, hoe klein ook, te communiceren wordt de betrokkenheid tussen het kinderteam en de volwassenenzorg vergroot
  • Presenteer resultaten bijvoorbeeld in reguliere overleggen of tijdens een refereer bijeenkomst
  • Maak een vaste vergaderstructuur voor het transitieteam om de aanpak en voortgang te bespreken

Stap 2: Bepaal de huidige en de gewenste situatie

Om de huidige situatie en gewenste situatie op het gebied van transitie in kaart te brengen kan het volgende worden ondernomen:

  • Het maken van een ‘sterkte-zwakte analyse (SWOT) om beter zicht te krijgen op de doelgroep en de organisatie van zorg. Ga daarbij uit van de visie van zorgprofessionals én van de visie van jongeren en hun ouders.
  • Het transitieteam kan een zelfdiagnose afnemen met behulp van de tool Zelfdiagnose. De zelfdiagnose brengt de (subjectieve) ervaringen/behoeften van de professionals in beeld aan de hand van het Raamwerk voor transitie. De zelfdiagnose leidt tot waardevolle discussies tussen zorgprofessionals onderling en geeft richting aan het plan van aanpak. De belangrijkste terreinen voor verbetering worden zichtbaar gemaakt.
  • Als aanvulling op de SWOT en/of zelfdiagnose is het aan te raden externen te raadplegen. Vraag jongeren en ouders die de transitie al hebben meegemaakt naar hun ervaringen. De tools Vragenlijst na transitie en Spiegelgesprekken kunnen hierbij gebruikt worden.
  • Nadere onderbouwing van de knelpunten kan gedaan worden aan de hand van (de tool) dossieronderzoek.

Stap 3: Werk aan een gemeenschappelijke visie over transitie

Een gemeenschappelijke visie vormt uiteindelijk de basis voor randvoorwaarden en werkafspraken rondom de transitie. Ook helpt het mee om draagvlak bij managers te creëren en concrete doelen te stellen. Wanneer managementprioriteiten zoals veiligheid, ‘lean werken’ en patiëntgericht werken onderdeel uitmaken van de visie vergroot dat de kans op steun vanuit het management. De tools Gezamenlijk beleid en Transitieprotocol kunnen gebruikt worden tijdens het vormen van de gemeenschappelijke visie.

Stap 4: Selecteer passende interventies uit de Transitie toolkit

Hoe kom je te weten welke interventies mogelijk en passend zijn bij jullie situatie? Op basis van de gestelde doelen (Stap 5) kiest het team interventies. Andersom kan de toolkit een bron van inspiratie zijn voor het concretiseren van de verbeterplannen. Kijk daarom rond in de digitale Transitie toolkit op de website Op Eigen Benen en laat je inspireren!

Het werken met de volgende kerninterventies worden aanbevolen:

Stap 5: Stel doelen of en maak een plan van aanpak

Nu de knelpunten en de gewenste situatie zijn vastgesteld, komt het erop aan om haalbare doelen te stellen. Er is overleg en uitwisseling nodig om tot een gezamenlijke aanpak te komen en specifieke doelen te formuleren. De doelen kunnen gekoppeld worden aan de onderdelen van het raamwerk. Daarbij is het van belang om vooral aandacht te hebben voor de items waarbij het verschil tussen de huidige en de gewenste situatie in de zelfdiagnose het grootst is.

De doelen en het plan van aanpak blijven veranderen; het is een dynamisch proces. Wel is het van belang om taken te verdelen, elkaar aan afspraken te houden en een vaste vergaderstructuur te hanteren.

Stap 6: Maak bewuste keuzes en probeer interventies uit

Prioriteiten stellen, keuzes maken en…..interventies toepassen! Houd hierbij de gestelde doelen (Stap 5) voor ogen. Maak een keuze voor interventies gericht op:

  • Jongeren; welke (zelfmanagement) competenties moeten zij ontwikkelen?
  • Professionals; welke competenties moeten zij ontwikkelen?
  • De organisatie van zorg

De Transitie toolkit helpt je bij  elke van deze thema’s op weg. Let echter wel op de haalbaarheid. Pak interventies daarom gericht aan en voer ze op kleine schaal in, zodat er snel successen kunnen worden gescoord. Een voorbeeld van een interventie die praktisch is, redelijk eenvoudig te implementeren is en die al snel een groot verschil maakt is de tool Jongere alleen in de spreekkamer.

Stap 7: Maak een meetplan en kies simpele indicatoren

Met behulp van simpele indicatoren kan gemeten worden of er resultaten worden behaald en/of het proces voortgang heeft. Denk aan zaken zoals: Hoeveel individuele transitieplannen zijn er opgesteld?, hoeveel jongeren zijn (voor een deel van het consult) alleen in de spreekkamer gezien? Door te meten krijg je tastbare resultaten. Dat is zowel stimulerend voor het team zelf als van belang voor de verantwoording aan het management.

Stap 8: Evalueer na een jaar

Evalueer na een periode van ongeveer één of anderhalf jaar, bijvoorbeeld door nogmaals de zelfdiagnose toe te passen. Of meet de ervaringen van jongeren en ouders na transitie met behulp van een eenvoudige vragenlijst. Het spinnenweb van de zelfdiagnose laat het team zien op welke punten er al dan niet vorderingen hebben plaatsgevonden. De resultaten van deze evaluatie kunnen zowel binnen het team als met jongeren en ouders worden gedeeld.

Stap 9: Maak een plan voor communicatie binnen en buiten de organisatie

Communiceren over de motivatie, doelen, de aanpak en de resultaten worden regelmatig vergeten maar is wel belangrijk. Door te communiceren creëer je betrokkenheid en draagvlak. Maak binnen en buiten de organisatie zichtbaar wat is bereikt en vier de successen!

Hierbij een aantal suggesties om de communicatie vorm te geven:

  • Presentaties aan collega’s, andere teams en het management
  • Schrijven  in interne en externe nieuwsbrieven en/of huisbladen
  • Aandacht schenken aan het voorlichten van jongeren en ouders, bijvoorbeeld met behulp van een informatiefolder
  • Het uitdelen van kleine cadeautjes of gadgets kan helpen het transitiethema zichtbaar te maken en levend te houden

Stap 10: Maak een plan voor borging (behoud van verbeteringen)

Het maken van een plan voor borging is belangrijk om resultaten te behouden en onderdeel worden van de vaste routines en werkwijzen.

Het borgen van resultaten kan op de volgende manieren gebeuren:

  • Het opnemen van het thema transitie in beleidsplannen en jaarplannen
  • Het inbedden van het thema in de vergaderstructuur
  • Transitie als een vast onderdeel van de dossiers / rapportage maken
  • Blijven meten kan helpen de veranderingen vast te houden
  • Publiceren en presenteren van de resultaten binnen en buiten het eigen team zijn relevante activiteiten voor borging

Meer informatie?

U kunt contact opnemen via opeigenbenen@hr.nl