Doel

Een transitiecoördinator coördineert het transitieproces van jongeren met chronische aandoeningen en is een centraal aanspreekpunt voor jongeren, ouders en andere zorgverleners. De transitiecoördinator biedt inhoudelijke ondersteuning en zorg voor een soepel verloop van het logistieke proces.

Doelgroep

De rol van transitiecoördinator kan vervuld worden door professionals van diverse disciplines. Dit is bij uitstek een functie voor verpleegkundig specialisten of andere paramedici.

Zorginstellingen gebruiken in plaats van de term ‘transitiecoördinator’ ook termen als: zorgcoördinator, eerste aanspreekpunt of transitieverpleegkundige.

Ontwikkelaars

Het Kenniscentrum Zorginnovatie van Hogeschool Rotterdam heeft binnen de onderzoeksprogramma’s Op Eigen Benen en Op Eigen Benen vooruit, de tool ‘Transitiecoördinator’ ontwikkeld. Bij deze onderzoeksprogramma’s stond de verbetering van transitiezorg voor jongeren met een chronische aandoening centraal.

Beschrijving

Een transitiecoördinator is een zorgverlener met als speciale taak om jongeren van 12 tot 25 jaar te ondersteunen voor, tijdens en na de transitie naar de volwassenenzorg. De transitiecoördinator heeft toezicht op het transitieproces van de jongeren, biedt de jongeren begeleiding bij sociale, psychologische en pedagogische processen.

Idealiter is de transitiecoördinator een brugfunctionaris die aan beide zijden van de transitie actief is. Hij/zij heeft bijvoorbeeld een eigen spreekuur of gezamenlijk spreekuur met zorgverleners van zowel de kinderzorg als de volwassenenzorg op een transitiepoli. Na de transitie blijft de coördinator aanspreekpunt voor de jongeren.

Vaardigheden en competenties waarover een transitiecoördinator idealiter beschikt zijn:

  • Goede communicatieve vaardigheden
  • Voldoende kennis van de ziekte en de doelgroep
  • Empathisch vermogen
  • Kennis van organisatie en beleid

De taken van een transititiecoördinator:

  • Contacten onderhouden tussen kinder- en volwassenenteams om de coördinatie  van de zorg en begeleiding te waarborgen
  • Ondersteunen van communicatie en samenwerking tussen de kinder- en volwassenenzorg
  • Implementeren van een overgangsprotocol of klinisch pad in het kader van de logistiek rondom de overgang en overdracht
  • Er zorg voor dragen dat er actueel materiaal beschikbaar is ten behoeve van gezondheidsbevordering en/of indivuduele transitieplannen
  • Inplannen en opvolgen van afspraken op de volwassenenpoli indien er geen afspraken waren gemaakt

De transitiecoördinator heeft een sleutelrol in het ontwikkelen van een individueel transitieplan. Onderdeel van dit plan is om samen met de jongere en zijn/haar ouders, de kinderarts en de arts aan de volwassenenkant te beslissen wanneer een jongere daadwerkelijk overstapt naar de volwassenenzorg.

Effect/resultaat

Uit een pilot studie van een groep jongeren die een levertransplantatie hadden ondergaan en begeleid werden door een transitiecoördinator leken patiënten beter voorbereid te zijn om de overstap te maken. Ook pasten zij zich beter aan in de nieuwe situatie. De jongeren ervoeren dat zij zelf hun zorg ‘regelden’ in plaats van hun ouders. Daarbij bleek de therapietrouw beter bij jongen die begeleid werden door een transitiecoördinator (Annunziato 2013).

Achtergrondinformatie

Voorbeelden van toepassingen in de praktijk

De onderstaande voorbeelden zijn afkomstig uit onderzoek van het programma ‘Op eigen benen’:

UMC Utrecht – Reumatologie: Het UMC Utrecht beschikt over een reuma transitiepoli met transitiecoördinator. Deze coördinator is een verpleegkundig specialist die zowel in het Wilhelmina Kinderziekenhuis als het UMC Utrecht is aangesteld. Wanneer de jongeren rond de 16 jaar zijn stromen ze de transitiepoli in. Daar blijven ze tot gemiddeld 23 jaar en dan stromen ze door naar de volwassenenzorg. De transitiecoördinator is aanwezig voor, tijdens en na de transitie. Wanneer de jongere is overgestapt, heeft de transitiecoördinator nog eenmaal een evaluerend contact met de jongere.

Transitiecoördinator UMC Utrecht – Reumatologie: ‘De meerwaarde is dat je iemand hebt die het hele process overziet. Je ziet waarom welke stappen zijn genomen en daardoor ben je toegankelijk als vast aanspreekpunt van de jongeren, de ouders en het behandelteam.’

Meer informatie?

U kunt contact opnemen via opeigenbenen@hr.nl