Doel

Het behandelen van jongeren in de leeftijd tussen 12 en 25 jaar op de transitiepolikliniek, zowel door zorgverleners van de kinder- als de volwassenkant. Op deze wijze hun zelfstandigheid vergroten, uitval na de transfer voorkomen en hen optimaal begeleiden tijdens het transitieproces.

Doelgroep

Jongeren met chronische aandoeningen in de transitiefase. De leeftijdsgroep kan per transitiepoli verschillen; in het algemeen tussen de 16 en 25 jaar.

Ontwikkelaars

Het Kenniscentrum Zorginnovatie van Hogeschool Rotterdam heeft binnen de onderzoeksprogramma’s Op Eigen Benen en Op Eigen Benen vooruit, de tool ‘Transitiepoli’ ontwikkeld. In het onderzoeksprogramma Self-management & Participation Innovation Lab (SPIL) zijn verschillende transitiepoli’s geëvalueerd. Bij deze onderzoeksprogramma’s stond het verbeteren van de transitiezorg voor jongeren met een chronische aandoening centraal.

Beschrijving

De transitiepoli (ook wel jongerenpoli of tienerpoli genoemd) is een polikliniek in het ziekenhuis, gericht op de transitie van jongeren met een chronische somatische aandoening naar de volwassenzorg. De transitiepoli is een structurele activiteit waar zorgverleners van de kinder- en volwassenkant de jongeren gedurende minimaal één jaar ten minste twee keer gemeenschappelijke zorg bieden in de vorm van een gezamenlijk consult. Een gezamenlijk consult is een consult waarbij zorgverleners uit zowel de kinder- als volwassenenzorg aanwezig zijn. In de literatuur wordt dit als een belangrijk onderdeel van de transitiepoli gezien. In de praktijk maken niet alle transitiepoli’s hier gebruik van. Wel is er een vorm van kennismaking met de volwassenzorg en vindt afstemming plaats door bijvoorbeeld multidisciplinair overleg en schriftelijke en/of mondelinge overdracht.

De activiteiten van de transitiepoli zijn gericht op de onderstaande drie fasen:

  • De fase vóór de transitie (gericht op de voorbereiding)
  • De fase tijdens de transitie (transitie- of transfermoment)
  • De fase na de transitie (nazorg en evalueren van proces en resultaten na de overstap)

Idealiter eindigt het werk van een transitiepoli wanneer de jongere zich zelfstandig kan handhaven in de volwassenzorg.

Kenmerken van een transitiepoli

Een polikliniek is daadwerkelijk een transitiepoli wanneer deze aan een aantal voorwaarden voldoet. Uiteraard zijn dit richtlijnen en is er daarnaast voldoende vrijheid om deze aan te passen aan de context en (on)mogelijkheden.

  • De doelgroep van de poli zijn jongeren met een chronische aandoening die de overstap naar de volwassenzorg (gaan) maken.
  • De jongere wordt hier minstens een jaar begeleid voordat de transfer plaatsvindt. Bij voorkeur door een transitiecoördinator.
  • De jongere maakt voorafgaand aan de transitie ten minste twee keer kennis met de nieuwe zorgverleners van de volwassenzorg.
  • De jongere wordt voorbereid op de transitie door gerichte en individuele planning voor begeleiding in het verwerven van zelfstandigheid en zelfmanagement. Dit wordt bij voorkeur vastgelegd in een individueel transitieplan.
  • De ouders van de jongere worden tijdens de voorbereidingsperiode gestimuleerd en geholpen in de rol verandering ten opzichte van hun kind.
  • Er is na de transfer een mogelijkheid van de jongere om terug te vallen op zijn/haar transitiecoördinator van de transitiepoli.
  • De jongere wordt na de overstap nog steeds begeleid op de transitiepolikliniek door detransitiecoördinator in zijn/haar ontwikkelingsproces op het gebied van zelfmanagement en zelfstandigheid.
  • Er vindt overleg plaats tussen disciplines uit kinder- en volwassenenzorg om het transitieproces te evalueren en zo nodig aan te passen en te verbeteren.
  • Er is sprake van afstemming van de behandeling en werkwijzen tussen kinder- en volwassenenzorg. (Zie tools: Gezamenlijk beleid , Transitie MDO en Transitieprotocol)

Achtergrondinformatie

De transitiepoli wordt international aanbevolen als best practice in de transitiezorg voor jongeren met chronische aandoeningen. De literatuur laat zien dat er veel verschillende manieren zijn om tansitipoli’s vorm te geven. Binnen het SPIL onderzoeksprogramma is onderzoek gedaan naar de werkwijzen op, ervaringen met en uitkomsten van verschillende transitiepoli’s. De opzet van dit onderzoek is hier gepubliceerd. De resultaten van het onderzoek worden binnenkort gepubliceerd.

Voorbeelden van toepassingen in de praktijk

De onderstaande voorbeelden zijn afkomstig uit onderzoek van het programma ‘Op Eigen Benen’:

Kinderarts VUmc – diabetes: ‘Een heel belangrijk doel van de transitiepoli is dat ze de internist zien. Dat het een aardige vent is en dat hij net als een kinderarts een mens is en dat je voor hem niet bang  hoeft te zijn. Het neemt een stukje angst bij de jongeren weg. De jongeren krijgen een indruk hoe de internist werkt en wat je van hem kan verwachten.’

Verpleegkundige Erasmus MC – CF: ‘Een nadeel is dat het ontzettend moeilijk is om in te plannen. Probeer twee dokters maar op één lijn te krijgen, dat is heel lastig. Normaal overleg je met de ouders wanneer ze kunnen. Dit is de enige afspraak in 18 jaar waar we zeggen: dan moet je komen. Het Vaak komen beide ouders mee, dat het echt een officieel afscheid is, ze nemen soms wat lekkers mee.’

Nurse practitioner kinderzorg Erasmus MC – thuisbeademing: Als jongeren naar de volwassenenkant overgaan, gaan wij bij het eerste gesprek nog mee. En dan merk ik al, dat ze die dokter al kennen. En die dokter gaat dan ook in op de dingen die eerder besproken zijn. Ja, de jongerenpoli vind ik een groot success.

Kinderarts Isala Klinieken Zwolle – diabetes: ‘We hebben structureel twee tot drie keer per jaar een groepstransitiepoli. Zes tot acht jongeren die komen dan op een avond met de internist, met de kinderarts en met de diabetesverpleegkundige. En dat is dan de officiële overdracht waarin vragen gesteld kunnen worden. Dat is dus geen poli om te wegen en naar waardes te kijken, maar puur om vragen te stellen.’

Meer informatie?

U kunt contact opnemen via opeigenbenen@hr.nl