Aan de slag om een Transitiepoli op te zetten? Gebruik het Transitiepoli zeven-stappenplan!

Het zeven-stappenplan geeft richting aan het verbeterproces van transitiezorg in ziekenhuizen, revalidatiecentra en andere instellingen. De volgende vragen staan hierbij centraal: Waar staan we nu als team? Wat is onze visie op transitie? Welke doelen stellen we? Welke interventies zijn mogelijk? Welke keuzes maken we? Hoe monitoren we de voortgang van het verbeterproces? Hoe communiceren en borgen we de verbetering?

Het stappenplan verwijst waar nodig naar verschillende beschikbare interventies (tools) in de Transitie Toolkit.

Stap 1: Stel een multidisciplinair projectteam (transitieteam) samen

Om het transitieproces te verbeteren is afstemming en samenwerking tussen de kinderzorg en de volwassenenzorg essentieel. In de revalidatiesetting komen hier de school en het verblijf (wonen) bij. Vaak wordt het initiatief om de overdracht beter te gaan regelen genomen door één van de teams. Met de volgende zaken moet rekening gehouden worden bij het samenstellen van een projectteam:

  • Betrek zowel mensen uit het kinderteam als het volwassenenteam, liefst met enige affiniteit met transitiezorg.
  • Stel een transitiecoördinator aan die vanaf dat moment de communicatie tussen de projectteamleden onderhoudt en coördineert.
  • Maak het team niet te groot (maximaal zes personen).
  • Betrek en informeer managers vanaf het begin (en bij elke stap) voor het creëren van draagvlak en het realiseren van randvoorwaarden (zoals bekostiging en tijd).
  • Maak een vaste vergaderstructuur voor het bespreken van de aanpak en de voortgang.

Hulpmiddelen bij Stap 1

Stap 2: Bepaal de huidige  situatie

Onderneem om de huidige situatie op het gebied van transitie in kaart te brengen de volgende stappen:

  • Vraag jongeren  die de transitie al hebben meegemaakt naar hun ervaringen. Organiseer bijvoorbeeld een spiegelgesprek en stel een klankbordgroep van jongeren samen.
  • Breng ervaringen en behoeften van het team in beeld (‘zelfdiagnose’) met behulp van een ‘sterkte – zwakte analyse’ (SWOT), uitgaande van de visie van de zorgprofessionals en van jongeren op goede zorg in de transitiefase. De belangrijkste terreinen voor verbetering worden hiermee zichtbaar gemaakt.
  • Onderbouw huidige knelpunten met behulp van dossieronderzoek (bijvoorbeeld door ‘No Show’, klinische uitkomsten en ‘Loss to follow – up’ in kaart te brengen.

Hulpmiddelen bij Stap 2

Stap 3: Werk aan een gemeenschappelijke visie over transitie 

Een gemeenschappelijke visie vormt de basis voor randvoorwaarden en werkafspraken rondom transitiezorg. Samen wordt bepaald wat de gewenste situatie is als het gaat om transitiezorg. Uiteindelijk is de bedoeling dat de kinderzorg én de volwassenenzorg streven naar hetzelfde doel. Breng hierover het gesprek op gang (eventueel onder leiding van de transitiecoördinator). Hierbij kan ook de Transitiezorg Praatplaat voor zorgprofessionals helpen en is het goed om voorafgaand allemaal de Goede Voorbeelden podcast over transitiezorg te beluisteren. Kijk naar elkaars expertise en maak hier zo goed mogelijk gebruik van.

Hulpmiddelen bij Stap 3

Stap 4: Maak een Plan van Aanpak (PVA) en selecteer passende transitiezorginterventies (Transitie Tools)

Als de knelpunten en de gezamenlijke visie zijn vastgesteld, worden haalbare doelen en een plan van aanpak opgesteld. Er is overleg en uitwisseling nodig om specifieke doelen te formuleren en tot een gezamenlijke aanpak te komen. De doelen kunnen gekoppeld worden aan de onderdelen van het Op Eigen Benen Transitieraamwerk. Daarbij is het van belang om vooral aandacht te hebben voor de items waarbij het verschil tussen de huidige en de gewenste situatie (zie Stap 2 ‘Zelfdiagnose’) het grootst is.

Heb bij het formuleren van doelen oog voor de volgende zaken:

  • Welke (zelfmanagement) competenties moeten jongeren ontwikkelen om succesvol de overstap te kunnen maken?
  • Welke competenties moeten de professionals die betrokken zijn bij transitiezorg ontwikkelen?
  • Wat moet er (anders) geregeld worden in de zorg om de transitie van jongeren optimaal te ondersteunen?

De Transitie Toolkit bevat beschrijvingen, en voorbeelden van interventies die experts als ‘essentieel’ zien. Maar er zijn nog meer interventies die nuttig en bruikbaar kunnen zijn in jullie team (‘nice to have’ interventies). Laat je inspireren! Let op de haalbaarheid en voer interventies op kleine schaal in. Een voorbeeld van een interventie die praktisch is, niet moeilijk in te voeren is en die al snel een verschil maakt, is ‘Jongere alleen in de spreekkamer’.

Hulpmiddelen bij Stap 4

Stap 5: Voeg een evaluatieplan van zorg toe aan het Plan van Aanpak

Wanneer transitiezorg wordt vormgegeven is het goed om te streven naar verbetering door kritisch te blijven op wat goed gaat en wat beter kan al dan niet op basis van indicatoren die worden vastgesteld. Voorbeelden voor zaken die in een evaluatieplan aan de orde kunnen komen zijn:

  • Evalueer na een periode van ongeveer één of anderhalf jaar, bijvoorbeeld door de zelfdiagnose van het team te herhalen.
  • Meet de ervaringen van jongeren / ouders na transitie met behulp van een eenvoudige vragenlijst.
  • Herhaal spiegelgesprekken om een indruk te krijgen van de tevredenheid van jongeren / ouders. Of stel een klankbordgroep van jongeren samen.
  • De resultaten van de evaluatie kunnen zowel binnen het team als met jongeren / ouders en het management worden gedeeld (neem dit op in het communicatieplan bij de volgende stap)

Hulpmiddelen bij Stap 5

Stap 6: Voeg een communicatieplan toe aan het Plan van Aanpak

Communiceren over de motivatie, doelen, de aanpak en de resultaten worden regelmatig vergeten maar is wel belangrijk. Door te communiceren creëer je betrokkenheid en draagvlak. Maak binnen en buiten de organisatie zichtbaar wat is bereikt en vier de successen!

Hierbij een aantal suggesties om de communicatie vorm te geven:

  • Geef een presentaties aan collega’s, andere teams en het management.
  • Schrijf over jullie successen in interne en externe nieuwsbrieven, of op sociale media.
  • Geef aandacht aan het voorlichten van jongeren en ouders, bijvoorbeeld met behulp van een informatiefolder of de Praatplaat Transitiezorg voor jongeren.
  • En vergeet niet om grotere en kleinere successen met elkaar te vieren binnen het transitieteam!

Hulpmiddelen bij Stap 6

  • Transitie Toolkit: Informatiefolder over transitie
  • Transitie Toolkit: Informatiebijeenkomst voor jongeren en ouders
  • Praatplaat Transitiezorg voor jongeren

Stap 7: Maak een plan om de resultaten van stap 1 t/m 6 te behouden

Het maken van een plan ten behoeve van de borging van resultaten is belangrijk zodat er vaste routines en werkwijzen kunnen ontstaan.

Suggesties om borging vorm te geven

  • Neem het thema transitie op in beleidsplannen en jaarplannen.
  • Maak het een vast thema in de vergaderstructuur; organiseer regelmatig een Transitie MDO.
  • Maak transitiezorg een vast onderdeel van de dossiers / rapportage – zorg dat individuele transitieplannen (bv. Ready Steady Go) een plek krijgen in het EPD.
  • Herhaal de meting van ervaringen om continu te blijven verbeteren.
  • Publiceer en presenteer de resultaten binnen en buiten het eigen team.

Hulpmiddelen bij Stap 7

Meer informatie?

U kunt contact opnemen via opeigenbenen@hr.nl