Opzetten van een transitiepoli in zeven stappen

Het zeven stappenplan geeft richting aan het verbeterproces van transitiezorg in ziekenhuizen, revalidatiecentra en andere instellingen. De volgende vragen staan hierbij centraal: Waar staan we nu? Wat is onze visie op transitie? Welke doelen stellen we? Welke interventies zijn mogelijk? Welke keuzes maken we? Hoe monitoren we de voortgang van het verbeterproces? Hoe communiceren en borgen we de verbetering?

Het stappenplan verwijst naar verschillende beschikbare interventies (tools) in de Transitie Toolkit.

Stap 1: Stel een multidisciplinair projectteam (transitieteam) samen

Om het transitieproces te verbeteren is afstemming en samenwerking tussen de kinderzorg en de volwassenenzorg nodig. In de revalidatiesetting komen hier de school en het verblijf (wonen) bij. Vaak wordt het initiatief om de overdracht beter te gaan regelen genomen door één van de teams. Met de volgende zaken kan rekening gehouden worden bij het samenstellen van een projectteam:

  • Betrek zowel mensen uit het kinderteam als het volwassenenteam die al een zekere affiniteit hebben met transitiezorg.
  • Stel een transitiecoördinator aan die vanaf dat moment de communicatie opgang brengt tussen de projectteamleden.
  • Maak het team niet te groot (maximaal zes personen).
  • Betrek en informeer managers vanaf het begin voor draagvlak en randvoorwaarden zoals bekostiging en tijd.
  • Maar een vaste vergaderstructuur voor bespreken van de aanpak en de voortgang.

Hulpmiddelen bij Stap 1

Stap 2: Bepaal de huidige  situatie

Om de huidige situatie op het gebied van transitie in kaart te brengen kan het volgende worden ondernomen:

  • Raadplegen van jongeren en hun ouders die de transitie al hebben meegemaakt. Het organiseren van een spiegelgesprek is hierbij een mogelijkheid.
  • Het maken van een ‘sterkte – zwakte analyse’ (SWOT), uitgaande van de visie van de zorgprofessionals en van de visie van jongeren.
  • Ervaringen / behoeften van het team in beeld brengen met een ‘zelfdiagnose’. De zelfdiagnose brengt de ervaringen / behoeften van de professionals uit het team in beeld. De belangrijkste terreinen voor verbetering worden zichtbaar gemaakt.
  • Knelpunten onderbouwen met behulp van dossieronderzoek (bijvoorbeeld door ‘No Show’ , therapietrouw en ‘Loss to follow – up’ in kaart te brengen.

Hulpmiddelen bij Stap 2

Stap 3: Werk aan een gemeenschappelijke visie over transitie voorafgaand aan het opstellen van een Plan van Aanpak

Een gemeenschappelijke visie vormt uiteindelijk de basis voor randvoorwaarden en werkafspraken rondom de transitie en hoort opgenomen te worden in een beleidsplan. Uiteindelijk is het van belang om vanuit de kinderzorg en de volwassenenzorg te streven naar hetzelfde doel. Breng hierover onder leiding van de transitiecoördinator het gesprek op gang. Belangrijk is om hierbij ook te kijken naar elkaars expertise en hoe hier zo goed mogelijk gebruik van te maken.

Daarnaast helpt een gezamenlijke visie mee om draagvlak bij managers te creëren en concrete doelen te kunnen stellen. Om dit te kunnen bereiken hoort in de visie ook aandacht te zijn voor aspecten als veiligheid, efficiëntie en persoonsgerichte zorg.

Hulpmiddelen bij Stap 3

Stap 4: Voeg doelen toe aan een Plan van Aanpak (PVA) en selecteer passende interventies in de vorm van Tools

Nu de knelpunten en de gezamenlijke visie zijn vastgesteld, komt het erop aan om haalbare doelen te stellen. Er is overleg en uitwisseling nodig om tot een gezamenlijke aanpak te komen en specifieke doelen te formuleren. De doelen kunnen gekoppeld worden aan de onderdelen van het Op Eigen Benen Transitieraamwerk. Daarbij is het van belang om vooral aandacht te hebben voor de items waarbij het verschil tussen de huidige en de gewenste situatie in de zelfdiagnose het grootst is.

Bij het formuleren van doelen is het belangrijk om oog te hebben voor de volgende zaken:

  • Welke (zelfmanagement) competenties moeten jongeren ontwikkelen?
  • Welke competenties moeten de professionals die betrokken zijn bij transitiezorg ontwikkelen?
  • Wat moet er anders geregeld worden in de zorg?

De Transitie Toolkit helpt je bij elk van deze thema’s op weg. Let echter wel op de haalbaarheid en voer interventies op kleine schaal in. Een voorbeeld van een interventie die praktisch is, redelijk eenvoudig te implementeren is en die al snel een verschil maakt is Jongere alleen in de spreekkamer.

Hulpmiddelen bij Stap 4

Stap 5: Voeg een evaluatieplan van zorg toe aan het Plan van Aanpak

Wanneer transitiezorg wordt vormgegeven is het goed om te streven naar verbetering door kritisch te blijven op wat goed gaat en wat beter kan al dan niet op basis van indicatoren die worden vastgesteld. Voorbeelden voor zaken die in een evaluatieplan aan de orde kunnen komen zijn:

  • Evalueer na een periode van ongeveer één of anderhalf jaar door nogmaals de zelfdiagnose van het team toe te passen.
  • Meet de ervaringen van jongeren / ouders na transitie met behulp van een eenvoudige vragenlijst
  • Spiegelgesprekken herhalen geven een goede indicatie van de tevredenheid van jongeren / ouders
  • De resultaten van de evaluatie kunnen zowel binnen het team als met jongeren / ouders en het management worden gedeeld (neem dit ook op in het communicatieplan)

Hulpmiddelen bij Stap 5

Stap 6: Voeg een communicatieplan toe aan het Plan van Aanpak

Communiceren over de motivatie, doelen, de aanpak en de resultaten worden regelmatig vergeten maar is wel belangrijk. Door te communiceren creëer je betrokkenheid en draagvlak. Maak binnen en buiten de organisatie zichtbaar wat is bereikt en vier de successen!

Hierbij een aantal suggesties om de communicatie vorm te geven:

  • Presentaties aan collega’s, andere teams en het management
  • Schrijven  in interne en externe nieuwsbrieven
  • Aandacht schenken aan het voorlichten van jongeren en ouders, bijvoorbeeld met behulp van een informatiefolder
  • En vergeet niet om grotere en kleinere successen met elkaar te vieren binnen het transitieteam!

Hulpmiddelen bij Stap 6

  • Transitie Toolkit: Informatiefolder over transitie
  • Transitie Toolkit: Informatiebijeenkomst voor jongeren en ouders

Stap 7: Maak een plan om de resultaten van stap 1 t/m 6 te behouden

Het maken van een plan ten behoeve van de borging van resultaten is belangrijk zodat er vast routines en werkwijzen kunnen ontstaan.

Suggesties om borging vorm te geven

  • Het opnemen van het thema transitie in beleidsplannen en jaarplannen
  • Het inbedden van het thema in de vergaderstructuur
  • Transitie als een vast onderdeel van de dossiers / rapportage maken
  • Blijven meten kan helpen de veranderingen vast te houden
  • Publiceren en presenteren van de resultaten binnen en buiten het eigen team zijn relevante activiteiten voor borging

Hulpmiddelen bij Stap 7

Meer informatie?

U kunt contact opnemen via opeigenbenen@hr.nl